Influenza da virus A/H1N1

Nella primavera del 2009 il mondo viene inondato dalla notizia dell’arrivo di una pandemia influenzale di proporzioni sconfortanti. Pare che un virus che usualmente determina l’influenza nei suini sia il maggior responsabile della comparsa di un sottotipo del virus A (il virus influenzale) che infetta l’uomo.

La notizia che prevale localizza la fonte dell’infezione in Messico, ove si sono registrati svariati casi di individui che presentano una sintomatologia paragonabile a quella riconosciuta nell’influenza stagionale. Dal punto di vista clinico parrebbe che, a parte alcuni casi che sono evoluti in complicanze mortali, la sintomatologia di per se non sia di grave entità, sovrapponibile a quella che si evidenzia nel corso della sindrome virale che tutti noi conosciamo e non temiamo che si presenta ogni anno nel periodo invernale.

Il sistema mediatico organizza immediatamente un’allerta piuttosto sconvolgente, non si risparmiano alcune considerazioni che portano la memoria collettiva a passate pandemie ad esito fatale per milioni di individui, conseguentemente inizia a serpeggiare una sorta di panico tra la gente che si sente indifesa e soprattutto confusa da ciò che ogni giorno legge o ascolta dai media.

Riporto alcune testimonianze di persone che vivono a Città del Messico raccolte e pubblicate dal sito www.blogpensiere.com nella prima fase dell’allerta:

“La verità è che le cose sono ben lontane dall’essere sotto controllo. E’ peggio di quello che crediamo, qualcuno la prende come uno scherzo, ma io no”. –Carla da Città del Messico-

“Beh confermo quello che viene detto da chi si trova veramente a Città del Messico; sono qui per lavoro da quasi due mesi, e in questi giorni, da venerdì precisamente il panico si è diffuso, tutto effettivamente è chiuso o quasi, in giro ci sono poche persone, eventi di massa sospesi.
Siamo stati all’ospedale per chiedere informazioni e da un medico ci è stato detto che in realtà tutti i vaccini resi disponibili sono inutili, perché oltre a non essere specifici per la suina, cominciano ad essere operativi dopo un paio di settimane. Le mascherine che vengono distribuite dalle istituzioni poi, sono inefficaci perché il virus ha dimensioni di un ordine di grandezza inferiore a quello del tessuto della mascherina; mascherine efficaci esistono, ma non si trovano!! solo i medici all’ospedale in alcuni casi ne sono provvisti. La cosa più inquietante è il gioco dei numeri; alcune fonti non ufficiali parlano di cifre ben differenti, perlomeno il doppio, per i decessi e gli infetti. Tutto questo allarme fa immaginare che effettivamente i numeri siano ben maggiori e il tasso di diffusione del virus comunque é la cosa che agita di più. Detto questo, spero che mi facciano tornare indietro presto.” Saluti -Paolo Furlan-

“Città del Messico sembra il set di un film di fantascienza, con le forze dell’ordine che ordinano il coprifuoco e obbligano ad indossare maschere di protezione”. –Pino Cacucci-

Alcuni ceppi dell’H1N1 sono endemici per gli esseri umani e sono causa della sindrome influenzale, altri ceppi risultano endemici nei maiali (influenza suina), altri ancora negli uccelli (influenza aviaria).

Durante la stagione 2008-09 i virus influenzali A(H1), A (H3) e B hanno circolato negli Stati Uniti. Dal 15 al 17 aprile del 2009 la CDC – Centers for Disease Control and Prevention – (2) ha confermato i primi due casi della variante influenzale A (H1N1) negli USA (3).

L’influenza A, sottotipo virale H1N1, conosciuta anche come “influenza suina” è una mutazione, per meglio dire un “reassortment” (il reassortment è una miscellanea del materiale genetico di due virus simili che stanno infettando la stessa cellula),  del virus che causa la comune influenza stagionale. Questo nuovo sottotipo di virus influenzale è costituito da segmenti genetici di due sottotipi di origine suina, di uno di origine aviaria e di uno di origine umana. La presenza predominante dei sottotipi di origine suina ha inizialmente dato luogo al nome generico con il quale è stata definita la sindrome. É vero che anche i suini sono colpiti da sindrome influenzale, ma è molto difficile il passaggio di specie del virus e in ogni modo è quasi impossibile che il passaggio possa poi perpetuarsi nel percorso da uomo a uomo.

Sulla superficie del virus influenzale ci sono due proteine: l’emoagglutinina (H) e la neuraminidasi (N). Tutte i ceppi di influenza A contengono ambedue le proteine, ma la loro struttura  differisce nei diversi ceppi  a causa di rapide mutazioni del genoma virale. Sono stati assegnati numeri diversi di H e di N sulla base della caratterizzazione delle proteine in esame: conosciamo 16 H e 9 N che caratterizzano i sottotipi negli uccelli, ma solo H 1, 2,3 e N 1, 2 si sono trovati nei ceppi che interessano gli umani.

La maggioranza dei ceppi virali che causano l’influenza si ritrovano solo negli uccelli, che ne sono il serbatoio naturale, mentre tre di questi (ceppi H1N1, H2N2 e H3N2) hanno causato delle epidemie umane di influenza A. Il virus H3N2 è il ceppo dominante ed è responsabile della maggioranza delle influenze invernali, mentre H1N1 è più raro. Finora tuttavia i meccanismi di diffusione dei vari ceppi e dell’evoluzione dell’influenza A, erano poco conosciuti. Ora, i ricercatori, diretti da Edward Holmes della Pennsylvania State University, hanno analizzato i genomi di 1032 ceppi di virus H1N1 e H3N2 raccolti nell’arco di 12 anni nello Stato di New York e in Nuova Zelanda e hanno scoperto che i due ceppi seguono schemi specifici e sembrano essere in competizione tra loro, tanto che quando uno dei due si diffonde in modo efficace, l’altro si blocca. (4)

Gli scambi genici determinano le mutazioni del virus, più frequenti nel caso più ceppi virali infettino un singolo individuo poiché questa operazione permette al virus di acquisire nuova emoagglutinina, ossia quella proteina che facilita l’ingresso del virus nella cellula ospite. Questo meccanismo spiega l’usuale scarsa efficacia dei vaccini influenzali, come spiega Edward C. Holmes (5): “Non è tanto il fatto che l’emoagglutinina evolva il punto critico. E’ come essa interagisce con il resto del genoma”. “L’interazione evolutiva tra l’influenza A e il sistema immunitario umano si manifesta come una variazione antigenica dell’emoagglutinina virale, in ogni modo si conosce davvero poco dell’evoluzione del genoma patogeno, così come rimane poco conosciuto il meccanismo che permette la circolazione e del ceppo A/H2N2 e del ceppo A/H1N1.” (6). Sempre secondo gli autori parrebbe che l’evoluzione dei ceppi virali in qualche modo si bloccasse alle latitudini medio-alte dei due emisferi, la sopravvivenza e la zona di evoluzione parrebbe invece localizzarsi ai tropici, in particolare nel Sud-Est asiatico.

In sintesi, come spiega spiega Pietro Crovari, epidemiologo dell’Istituto di Igiene e Medicina Preventiva dell’Universita’ di Genova”il cocktail che si e’ realizzato nel corso di una serie di passaggi e di trasformazioni genetiche  – e’ sicuramente “nuovo”; tutte le persone potrebbero esser esposte all’infezione, che si trasmette da uomo a uomo attraverso il respiro, come del resto avviene per tutti i virus influenzali. Tuttavia va ricordato che il virus non appare particolarmente aggressivo.”

Il 24 aprile 2009 la CDC (8) rende nota per voce di Richard Besser (Acting Director Center for Disease Control and Prevention) (13) la situazione in atto “dell’influenza suina umana” esprimendo preoccupazione e al contempo la ferrea volontà di attivare un programma adeguato ad affrontare quella che immediatamente viene proposta come situazione di emergenza. “il Governo degli Stati Uniti sta lavorando con l’Organizzazione Mondiale della Sanità e con altri  partners internazionali al fine di assicurare una precoce valutazione ed osservazione per potere dare una risposta il più possibile adeguata a tutela della salute pubblica e dell’impatto socio-economico. Non sappiamo se il virus dell’influenza suina o altri virus implicati nel processo possano portare ad una pandemia, in ogni modo scienziati di tutto il mondo stanno monitorando la situazione  senza sottostimare l’evento… Ieri sono stati confermati 7 casi di contagio negli USA, oggi si è aggiunto un caso in California … Oggi il Ministero della Sanità messicano conferma il fatto che sul loro territorio si siano registrati casi di infezione da influenza suina e credono che alcuni pazienti affetti siano deceduti” . La Reuters (9) annuncia che secondo la CDC è già troppo tardi contenere l’epidemia in corso.

La stampa americana fa  notare (10) che in Messico l’infezione pare avere colpito centinaia di persone, tra le quali si registrano 18 decessi. Negli USA in 5 stati diversi si sono registrati 20 casi,  ragion per cui gli Stati Uniti hanno dichiarato la stato di emergenza e l’OMS  è in allerta, pronta a proclamare l’insorgenza di una possibile pandemia, fatto che avviene il 18 maggio 2009 a seguire il meeting di Ginevra (11).

(12) Il nuovo virus influenzale è stato confermato in Messico, negli USA, in Spagna e in Canada (Illustration: Google Maps)

La paura del nuovo virus parrebbe prendere origine dall’inusuale combinazione genica delle proteine di superficie che ricordano sia quelle presenti nel virus che colpisce gli uccelli, sia in quello che colpisce i maiali, oltre che gli umani (vedi immagine 7).

Vincent Racaniello (15) il 30 aprile 2009 in un articolo pubblicato su “Virology Blog” riporta il comunicato dell’OMS che annuncia il passaggio di allerta in riferimento all’infezione in atto dallo stadio 4 allo stadio 5, in quanto la fase 5 è caratterizzata dal passaggio del virus uomo-uomo. La dichiarazione rappresenta un forte segnale di imminente dichiarazione di pandemia a seguito della quale si metterà in atto l’organizzazione di piani sanitari internazionali di contenimento. I 4 casi registrati in Europa paiono agire da spina irritativa al fine del passaggio di fase di allerta.

Incredibilmente in Egitto vengono soppressi 300.000 maiali a scopo precauzionale, questo accade quando ancora nel Paese africano non si sono registrato casi di affezione. Questa operazione risulta essere piuttosto controversa ed altamente ingiustificata, verosimilmente causata da una sorta di panico che nel frattempo e con velocità inconsueta sta inondando il pianeta, in quanto il virus essendosi adattato all’uomo non ha alcun legame con il maiale, malgrado il nome che gli è stato “regalato”.

La sequenza genomica del virus viene quindi depositato alla GenBank (16) ove a tutt’oggi è disponibile (17) (video: H1N1 Virus Genetic Code cracked) (34)

La sintomatologia che caratterizza l’influenza H1N1, come si diceva in apertura, è molto simile, se non sovrapponibile, a quella della comune sindrome influenzale stagionale,  si osserva: febbre, raffreddore, infiammazione della gola; può verificarsi un modesto interessamento dell’apparato respiratorio, in particolare delle vie aeree superiori. In alcuni casi si sono presentati sintomi a carico dell’apparato gastroenterico (diarrea e vomito), emicrania, mialgia, dispnea, affaticamento, sensazione di freddo.

Sono stati riportati polmonite e gravi difficoltà respiratorie, quali esacerbamenti di pregresse condizioni cliniche croniche e/o sovrainfezioni batteriche. (24)

La sintomatologia presentata, almeno sinora, non è sicuramente allarmante, tanto è che la risoluzione dell’infezione virale si avvale della risposta del sistema immunitario del paziente. É  vero, si sono registrati dei decessi, ma … non è di dominio pubblico, quando invece dovrebbe esserlo, se le condizioni dei pazienti deceduti a seguito dell’infezione da H1N1 fossero in stato di salute oppure nella loro anamnesi presentassero già patologie importanti.

Posso comprendere, come clinico, quanto sia importante dinanzi ad un virus mutante non abbassare il livello di guardia, ma, sempre come clinico, faccio fatica a comprendere il perché il sistema informativo sia così carente e perseveri solamente in un’azione di allarmismo. Il fatto è uno solo: ora come ora la pandemia in corso è controllabile e non presenta carattere di gravità tale da ipotizzare una vaccinazione di massa e/o l’utilizzo di farmaci antivirali che qualche anno fa (nel corso dell’epidemia aviaria) hanno mostrato effetti collaterali gravosi soprattutto nei giovani adulti. É facile pensare ad un’azione manipolatoria globale al fine di garantire imponenti introiti. Sarà mia cura fare seguire a questo nostro primo incontro con l’ A/H1N1 una chiacchierata circa la terapia ipotizzata dagli organi istituzionali internazionali.

Nel frattempo che succede in Europa ?

L’11 giugno 2009 l’OMS proclama lo stato di pandemia portando il livello di allerta alla fase 6, fermo restando (come si legge sul portale del Ministero della Salute) (28) che L’Oms ha sottolineato il carattere “moderato” di questa pandemia. Come precisato dal Vice Ministro Ferruccio Fazio il massimo livello di allerta per la nuova influenza “non è dovuto alla gravità clinica dei sintomi, ma alla grande diffusione geografica del virus”.

Una domanda a riguardo non possiamo non porcela: la rapida diffusione non potrebbe essere posta in relazione alla maggiore frequenza e velocità degli spostamenti ? Non è un particolare da sottostimare, considerando quali misure precauzionali si stanno mettendo in atto a livello globale. Misure costosissime da un lato e non posso esimermi dall’aggiungere un’ulteriore  quesito: siamo così sicuri che vaccini ed antivirali non possano creare complicanze ? Non si scherza quando si parla di “vaccinazione di massa”, questo punto dovrebbe essere chiarito dalle autorità competenti!

L’EMEA (European Medicines Agency)(26) predispone un piano sanitario atto ad affrontare la crisi pandemica. Il piano prevede l’accelerazione dell’approntamento di vaccini antinfluenzali e di antivirali ed altrettanto intensifica il monitoraggio. L’Agenzia in realtà sta lavorando al piano sanitario sin dall’aprile 2009, un lavoro a fianco di produttori di vaccini e di antivirali, degli Stati Membri dell’Unione, della Commissione europea, dell’OMS, dell’FDA ( the United States Food and Drug Administration). L’Agenzia ha avviato una serie di attività volte a rendere disponibili vaccini ed antivirali da utilizzare nel corso della pandemia.

L’EMEA (European Medicines Agency) (19) in sinergia con la Commissione Europea (20), la ECDC ( European Centre for Disease Prevention and Control) (21) , le Autorità degli Stati membri dell’EU (22) e con l’OMS  (23) preparano un piano di contenimento di quella che pare assumere giorno dopo giorno le caratteristiche della pandemia. Nel piano sanitario si prevede immediatamente l’introduzione di un vaccino e l’utilizzo di farmaci antivirali, oltre a diramare a mezzo del sistema mediatico parecchi segnali di allerta che, in onor del vero, non sembrano così chiari per la più parte della popolazione.

“La pandemia (H1N1) 2009  si sta espandendo in Europa. La situazione in corso è una sfida, ma controllabile.  La ECDC e le autorità pubbliche nazionali sanitarie si stanno preparando per affrontare l’imminente arrivo dell’influenza stagionale che potrebbe essere più complessa del consueto. Tutti i paesi europei saranno colpiti, e questo creerà una considerevole  situazione di stress  sui sistemi sanitari. L’ECDC continua il monitoraggio epidemiologico e la comunicazione alle istituzioni della Comunità Europea e agli Stati membri, provvedendo a diramare consigli ed informazioni circa la pandemia in corso basandosi sull’esperienza europea ed internazionale e sugli ultimi sviluppi scientifici disponibili” (25) Zsuzsanna Jakab, ECDC Director

“In tempi di potenziale crisi è importante che la gente riceva chiarezza, consistenti ed aggiornate informazioni destinate a cambiare velocemente la situazione in atto. La  Health Emergency Operations Facility of the Commission è in contatto 24 ore su 24 con gli Stati membri dell’Unione, con ECDC, con OMS e con gli USA e il Messico al fine di monitorare l’influenza A (H1N1) e coordinare la risposta dell’Unione Europea.

Nessuno può permettersi di sottostimare la situazione , ma non vi è alcuna ragione nemmeno  a sostegno del panico. Noi ci siamo preparati per affrontare l’evento da qui ai prossimi anni. Esperienze vissute di recente (SARS e Influenza Aviaria) ci hanno posto in una posizione di grande potere decisionale. Sappiamo esprimere una migliore sorveglianza e mettere in atto meccanismi di allerta efficaci.
Collaborando con i nostri partners nel mondo ed utilizzando un’informazione trasparente saremo in grado di proteggere la salute dei cittadini europei”

(27) Androulla Vassiliou, EU Health Commissioner

In Italia che si fa ?

Facendo riferimento al portale del Ministero della Salute si evince che è stato istituita un’apposita Unità di crisi presieduta dal Vice Ministro Ferruccio Fazio. Tale Unità è predisposta alla sorveglianza e alla prevenzione dell’influenza A/H1N1, oltre che alla messa in opera del piano sanitario europeo.

Al fine di attuare un’adeguata sorveglianza epidemiologica e virologica (la cosiddetta rete Influnet) (31) è stata rafforzata la rete al fine di raccogliere informazioni e campioni virali destinati al tempestivo riconoscimento di casi di influenza cui faranno seguito adeguate misure di sanità pubblica. É stata attivata un’allerta, attraverso le Regioni, delle strutture di ricovero, con particolare attenzione rivolta alle strutture che si occupano specificamente di infettivologia. (vedi circolare del 27 luglio 2009 ) ( 29)

I viaggi internazionali non sono stati sottoposti a restrizioni anche se vengono sconsigliati a coloro che presentano malattie croniche oppure condizioni quali una gravidanza in corso. Gli Uffici di sanità marittima e aerea di frontiera del Ministero, presenti nei porti e negli aeroporti, sono stati allertati fin dal 25 aprile scorso sulla necessità sia di applicare misure di sorveglianza straordinaria, sia di fornire informazioni ai viaggiatori internazionali diretti o provenienti dai Paesi interessati all’epidemia. Le misure di profilassi contro l’influenza A(H1N1) per i passeggeri provenienti dal Messico restano disciplinate dall’Ordinanza ministeriale del 4 maggio fino al 31 luglio 2009.

Per quanto riguarda il discorso vaccinazioni, ovviamente, l’orientamento è favorevole all’approntamento del vaccino ipoteticamente destinato al 40% della popolazione che, secondo il Ministero, dovrebbe essere disponibile nel prossimo autunno. Lo stesso discorso vale per la profilassi ed il trattamento farmacologico che prevede il potenziamento della scorta nazionale di farmaci antivirali (vedi Circolare del 22 luglio 2009 rivolta agli operatori sanitari) (30)

Il 22 luglio 2009 il  Ministro del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali Maurizio Sacconi ha illustrato  alla Camera gli elementi in ordine alla reale diffusione del virus influenzale di tipo A (H1N1) in Italia e indirizzi di politica sanitaria al riguardo (32): “L’aumento dei casi in Italia è previsto, ma non desta particolare preoccupazione, sia perché questo nuovo virus è responsabile di una sintomatologia più leggera di quella determinata dal virus dell’influenza stagionale, sia perché è disponibile una rete di servizi di sanità pubblica in grado di condurre tempestive indagini sui casi sospetti e confermati e per la ricerca di contatti, nonché una rete di centri di riferimento di eccellenza per il ricovero, l’isolamento, ove necessario, e il trattamento delle persone affette…” “… La vaccinazione pandemica sarà offerta prioritariamente al personale sanitario, che dovrà assistere i malati, ed ai soggetti a rischio di complicanze per patologie, per un totale di 8,6 milioni di soggetti entro la fine del 2009. Poiché i bambini e i giovani sono maggiormente suscettibili di tale infezione, e quindi sono serbatoi di diffusione della stessa, si sta considerando di vaccinare dal gennaio 2010 anche tale fascia di popolazione, che va dai 2 ai 27 anni (15,4 milioni di soggetti).
Un ciclo vaccinale è costituito da due dosi di vaccino, pertanto verranno acquisite 48 milioni di dosi di vaccino pandemico, dalla fine di novembre a gennaio 2010, secondo la programmazione di produzione delle industrie farmaceutiche con le quali il nostro Paese ha stipulato contratti di prelazione dal 2005…”

Le perplessità ci sono e non sono poche, questa pandemia ha assunto una connotazione che parrebbe maggiormente legata al profitto della aziende produttrici che non la reale ed oggettiva salvaguardia della salute pubblica, come dice senza mezzi termini il farmacologo Silvio Garattini: “se il virus A/H1N1 della nuova influenza non muterà, acquisendo dunque una maggiore virulenza rispetto allo stato attuale, la vaccinazione di massa annunciata dal governo italiano e da quelli di molti altri paesi “non è necessaria”.

Una corsa al vaccino, quella determinatasi nelle ultime settimane – mentre i vari colossi farmaceutici impegnati nella produzione si preparano ad avviare la sperimentazione clinica sull’uomo da agosto – che Garattini considera quanto meno eccessiva. Tutto si basa, dice in una intervista all’ANSA, su “ipotesi, di cui non si sa se siano vere o meno” (33).
Se  il virus dovesse mutare, prosegue Garattini, “non è detto che il vaccino in produzione sia in grado di proteggere. Realisticamente quello che andrebbe fatto in questo momento è cercare di diminuire le possibilità di infezione, controllando le frontiere e invitando la gente ad evitare luoghi a rischio e affollati e ad adottare strette misure igieniche”.
Il Dott. Garattini nel corso della sua dichiarazione all’ANSA mette, invece e realisticamente, il dito sulla piaga: “si sta focalizzando l’attenzione solo sulla nuova influenza, dimenticando le altre emergenze sanitarie in atto, a partire dall’Aids… non siamo di fronte a un reale pericolo e il numero di contagio da virus A/H1N1 nel mondo, sebbene in crescita, resta comunque inferiore a quello relativo a una normale influenza stagionale”

note bibliografiche:

(1)   video

(2)     http://www.cdc.gov/

(3)     http://www.cdc.gov/flu/weekly/

(4)     http://www.molecularlab.it/news/view.asp?n=6047

(5)     http://www.cidd.psu.edu/people/ech15

(6) http://www.nature.com/nature/journal/v453/n7195/full/nature06945.html Rambaut A, Pybus OG, Nelson MI Viboud C, Taubenberger JK & Holmes EC (2008) The genomic and epidemiological dynamics of human influenza A virus. Nature

(7) http://www.lemonde.fr/planete/infographie/2009/04/30/la-fiche-d-identite-d-un-virus-inedit_1187597_3244.html#ens_id=1185166 La fiche d’identité d’un virus inédit – LEMONDE.FR – 30.04.09

(8) http://www.cdc.gov/media/transcripts/2009/t090424.htm CDC Briefing on Public Health Investigation of Human Cases of Swine Influenza

(9) http://www.alertnet.org/thenews/newsdesk/24443479.htm Reuters: Reporting by Maggie Fox, editing by Patricia Zengerle”CDC says too late to contain U.S. flu outbreak”

(10) http://www.webcitation.org/5gNd9HTT9 New Scientist – Health “Deadly new flu virus in US and Mexico may go pandemic “ – Debora MacKenzie (28 aprile 2009)

(11)  http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/High_Level_Consultation_18_May_2009.pdf OMS – Summary report of a High-Level – Consultation: new influenza A (H1N1) – Geneva, 18 May 2009

(12)  http://www.newscientist.com/article/dn17025-deadly-new-flu-virus-in-us-and-mexico-may-go-pandemic.html immagine google maps

(13)  http://www.scientificamerican.com/blog/60-second-science/post.cfm?id=obama-names-besser-acting-cdc-head-2009-01-23 Obama names Besser acting CDC head

(14)  http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/phase/en/index.html fasi della pandemia influenzale (OMS)

(15)  http://www.virology.ws/2009/04/30/swine-influenza-amexico2009-h1n1-update/ Swine influenza A/Mexico/2009 (H1N1) update – by Vincent Racaniello on 30 April 2009

(16)  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/genomes/FLU/SwineFlu.html

(17)  http://www.who.int/csr/disease/swineflu/swineflu_genesequences_20090425.pdf Viral gene sequences to assist update diagnostics for swine influenza A(H1N1)

(18)  http://www.youtube.com/watch?v=RwhAwloUccs&hl=it

(19)  http://www.emea.europa.eu/htms/human/pandemicinfluenza/novelflu.htm

(20)  http://ec.europa.eu/index_it.htm

(21)  http://ecdc.europa.eu/

(22)  http://europa.eu/

(23)  http://www.who.int/en/

(24)  http://www.disabled-world.com/health/influenza/swine-flu/cases-statistics.php

(25)  http://www.ecdc.europa.eu/en/Health_topics/novel_influenza_virus/2009_Outbreak/

(26)  http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/press/pr/36704209en.pdf

(27)  http://ec.europa.eu/health/ph_threats/com/Influenza/novelflu_en.htm

(28)  http://www.ministerosalute.it/dettaglio/principaleFocusNuovo.jsp?id=13&area=influenzaA&colore=2

(29)  http://www.normativasanitaria.it/normsan-pdf/0000/29529_1.pdf

(30)  http://www.normativasanitaria.it/normsan-pdf/0000/29449_1.pdf

(31)  http://www.iss.it/pres/prim/cont.php?id=979&lang=1&tipo=6

(32)  http://www.ministerosalute.it/dettaglio/phPrimoPianoNew.jsp?id=244

(33)  http://www.ansa.it/opencms/export/site/notizie/rubriche/approfondimenti/visualizza_new.html_1620441362.html

(34)  http://www.youtube.com/watch?v=kz8RuhZVgKA&feature=fvw

SECONDA PARTE

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Laureata in medicina e chirurgia si è da sempre occupata di disturbi del comportamento alimentare, prima quale esponente di un gruppo di ricerca universitario facente capo alla Clinica psichiatrica Universitaria P.Ottonello di Bologna e alla Div. di Endocrinologia dell'Osp. Maggiore -Pizzardi, a seguire ha fondato un'associazione medica (Assoc. Medica N.A.Di.R. www.mediconadir.it ) che ha voluto proseguire il lavoro di ricerca clinica inglobando i Dist. del comportamento alimentare nei Dist. di Relazione. Il lavoro di ricerca l'ha portata a proporre, sempre lavorando in equipe, un programma di prevenzione e cura attraverso un'azione di empowerment clinico spesso associato, in virtù dell'esperienza ventennale maturata in ambito multidisciplinare, a psicoterapia psicodinamica e ad interventi specialistici mirati. Ha affrontato alcune missioni socio-sanitarie in Africa con MedicoN.A.Di.R., previo supporto tecnico acquisito c/o il Centro di Malattie Tropicali Don Calabria di Negrar (Vr). Tali missioni hanno contemplato anche la presenza di Pazienti in trattamento ed adeguatamente preparati dal punto di vista psico-fisico. Il programma clinico svolto in associazione l'ha indotta ad ampliare la sfera cognitiva medica avvicinandola all'approccio informativo quale supporto indispensabile. Dirige la rivista Mediconadir dal 2004, è iscritta all'Elenco speciale dei Giornalisti dell'OdG dell'Emilia Romagna e collabora con Arcoiris Tv dal 2005 (videointerviste, testi a supporto di documenti informativi, introduzione di Pazienti in trattamento nel gruppo redazione che oggi fa capo all'Assoc. Cult. NADiRinforma, redazione di Bologna di Arcoiris Tv).